Algoritmo de tratamento das Terapias Endoscópicas Antirrefluxo

Algoritmo de tratamento das Terapias Endoscópicas Antirrefluxo (EART):

O presente algoritmo engloba as terapias endoscópicas antirrefluxo (EART) mais frequentes na prática clínica para o tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): a fundoplicatura transoral sem incisão (TIF 2.0 e cTIF) e as intervenções mucosas (ARMA e ARMS). Destina-se a doentes dependentes de inibidores da bomba de protões (IBP) ou com sintomas refratários que procuram alternativas à farmacoterapia de longa duração e à cirurgia invasiva.

Mensagens-chave:

1. Avaliação pré-procedimento obrigatória: Todos os doentes candidatos a EART devem realizar confirmação objetiva prévia da carga de refluxo. A avaliação formal deve incluir: 1) Endoscopia Digestiva Alta (EDA) para classificar o grau de esofagite (classificação de Los Angeles), a anatomia da válvula cárdica (grau de Hill) e a presença/tamanho de hérnia do hiato; 2) Monitorização de pH-impedância de 24 horas realizada obrigatoriamente sem IBP (suspensão mínima de 1 semana) para quantificar o Tempo de Exposição Ácida (AET) e o número total de episódios de refluxo; 3) Manometria Esofágica de Alta Resolução (HRM) para excluir distúrbios graves de motilidade (aperistalse ou IRP > 15 mmHg) e avaliar a indicação de fundoplicatura concomitante (cTIF).
2. Critérios gerais de elegibilidade: Os candidatos ideais apresentam sintomas típicos (pirose ou regurgitação) ou tosse crónica com associação sintomática demonstrada em pHmetria, sendo dependentes ou parcialmente refratários a IBP. Devem preencher simultaneamente: hérnia do hiato pequena (£ 2 cm), válvula de Hill grau I ou II (podendo aceitar-se grau III para ARMA), ausência de esofagite grave (graus C ou D de Los Angeles) e IMC < 35 kg/m².
3. Contraindicações absolutas: Excluem a maioria das EART e implicam orientação para avaliação cirúrgica convencional (Nissen/Toupet ou Bariátrica): hérnia do hiato > 5 cm (ou > 2 cm sem cTIF concomitante), válvula de Hill grau IV, esofagite grave (Los Angeles C–D), esófago de Barrett com displasia, dismotilidade significativa (aperistalse ou IRP > 15 mmHg) e coagulopatia não corrigida.
4. Fundoplicatura Transoral Sem Incisão (TIF 2.0 / cTIF): Constitui a primeira escolha para o fenótipo de refluxo clássico com AET > 6% e regurgitação como sintoma dominante. Exige hérnia < ou igual 2 cm e válvula de Hill I–II, utilizando o dispositivo EsophyX para criar uma fundoplicatura anterior de 270° (2–4 cm) fixada com fechos de polipropileno. No estudo TEMPO, demonstrou eficácia sustentada aos 5 anos com 46% dos doentes sem necessidade de IBP.
5. Intervenções mucosas (ARMA e ARMS):

• Ablação Mucosa Antirrefluxo (ARMA): Aplica ablação por árgon plasma (APC) a 270° na cárdia para induzir retração cicatricial. É indicada no fenótipo de "predomínio de refluxo" (AET < 6% com > 80 episódios/24h) ou na Hipersensibilidade ao Refluxo (RH), podendo ser tentada em Hill III. Tem menor custo e execução simples, contudo apresenta carácter emergente/investigacional, devendo ser proposta sob protocolo de investigação.
• Mucosectomia Antirrefluxo (ARMS): Consiste na ressecção endoscópica (EMR ou ESD) de dois terços da circunferência da cárdia ao longo da pequena curvatura. Apresenta taxa de resposta clínica de 80% e descontinuação de IBP em 42% aos 5 anos, mas exige maior diferenciação técnica e tem maior risco de hemorragia ou perfuração.

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