Tratamento de tumores neuroendócrinos do reto

Algoritmo de tratamento dos tumores neuroendócrinos do recto:

O presente algoritmo de tratamento engloba os TNEs rectais mais frequentes na prática do endoscopista: tumores pequenos, de baixo grau (G1), sem suspeita de invasão da muscular própria ou de metastização ganglionar em EUS / RM (mandatórios nas lesões peri/supracentimétricas).

Mensagens-chave:

1. Os TNEs retais devem ser avaliados com:

• Ecoendoscopia retal (EUS) para lesões ≥5 mm
• RM pélvica para lesões ≥10 mm
• TC de estadiamento + PET-TC com análogo da SMS (68Ga DOTANOC) nos tumores ≥10 mm, na presença de qualquer fator de risco: 1) G2/G3; 2) Suspeita de invasão da muscular própria ou de metastização ganglionar em EUS/RM; 3) Invasão linfovascular (na peça de ressecção).

2. Nos TNEs do recto, a técnica de mucosectomia com ansa (EMR convencional: lift and cut) deverá ser reservada para tumores diminutos (≤5mm), apresentando as técnicas de mucosectomia modificada (e.g., assistida por laqueação ou cap) ou de dissecção da submucosa (ESD), maiores taxas de ressecção completa em tumores de maior dimensão (até 2cm, desde que G1, limitados à submucosa e sem adenopatias malignas na avaliação por EUS-FNB).
3. As técnicas de mucosectomia modificada são uma excelente opção nos tumores pericentimétricos (5-10mm, minimizando o tempo de procedimento e o custo) e a técnica de ESD/ESD modificada em tumores supracentimétricos (permitindo minimizar a taxa de doença residual).
4. Todos os TNEs do recto ≥2cm (mesmo de baixo grau) deverão ser referenciados para ressecção cirúrgica radical (com linfadenectomia), uma vez que a maioria (~60%) apresentará metástases ganglionares. Na verdade, a cirurgia deverá ser sempre equacionada num TNE do recto ≥15mm, em particular num doente jovem, pelo risco de micrometástases ganglionares não identificáveis na ecoendoscopia, presentes em cerca de 15% dos tumores com 15-20mm.
5. Uma lesão subepitelial do recto suspeita de TNE ≥1cm não deverá ser removida antes adequadamente caracterizada, incluindo: 1) determinação do grau (avaliado por biopsia); e 2) estadiamento, inicialmente por EUS e RM (+ TC e PET-TC 68Ga na presença de fatores de risco).
6. A documentação de “margem positiva” na peça de ressecção endoscópica de um TNE de baixo-grau não significa falência da técnica, uma vez que a maioria destes tumores não apresentará recorrência no período de seguimento. A ressecção incompleta deverá ser confirmada pela avaliação da cicatriz.
7. Se confirmada resseção incompleta (R1), a tendência atual é privilegiar nova excisão local de espessura total (TEM/TAMIS/TEO) ou técnica endoscópica avançada (ESD modificada) para obtenção de R0.
8. A presença de grau elevado (Ki67>5%), invasão da muscular própria, invasão linfovascular, adenopatias ou tamanho >20 mm favorece cirurgia oncológica radical com excisão mesorretal.