Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é uma técnica que utiliza simultaneamente a endoscopia digestiva e a imagem fluoroscópica para diagnosticar e tratar doenças associadas ao sistema biliopancreático.

O procedimento endoscópico inicia-se com o doente em decúbito ventral, sob anestesia geral. É utilizado um duodenoscópio de visão lateral, que é inserido na boca e passa através da garganta para o esófago, estômago e segunda porção do duodeno, local onde se visualiza a papila duodenal (Papila de Vater). A papila corresponde ao ponto de convergência do canal pancreático principal e do ducto biliar comum, onde são drenadas as secreções pancreáticas e biliares para o duodeno (Figura 1).

Após observação cuidadosa da papila procede-se à canulação seletiva do ducto biliar comum ou do canal pancreático principal (conforme as indicações), obtendo-se um colangiograma ou um pancreatograma respetivamente, que consiste na injeção de produto de contraste radiopaco no canal em causa, o que permite a sua visualização por fluoroscopia (Figura 2).

Esta técnica permite, na mesma sessão, detetar e tratar anomalias da árvore biliar e/ou do canal pancreático principal, recorrendo a diversos acessórios especializados que se passam através do duodenoscópio – por exemplo, extração de cálculos, dilatações com balão e colocação de próteses. A CPRE é uma técnica complexa que, comparativamente a outros procedimentos endoscópicos, está mais frequentemente associada a complicações graves, pelo que deve ser reservada para os casos em que está devidamente indicada.  Habitualmente, todos os doentes propostos para uma CPRE já foram submetidos a outros exames de imagem, nomeadamente ecografia abdominal, tomografia computorizada ou colangio-ressonância, que ajudam a definir a patologia em causa e a sua localização, facilitando a interpretação dos dados da CPRE.

Preparação

  • O exame é, em princípio, realizado sob anestesia. Para isso o doente deverá ser observado previamente em consulta de anestesia e realizar alguns exames complementares: telerradiografia do tórax, eletrocardiograma e análises (hemograma, provas de coagulação e parâmetros bioquímicos).
  • Informar o médico Gastrenterologista que lhe vai realizar o exame de toda a medicação que está a tomar, especialmente anticoagulantes (varfarina, acenocumarol, dabigatrano, rivaroxabano,...) ou antiagregantes plaquetares (ácido acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel, triflusal, dipiridamol,...); a suspensão ou não dos mesmos depende das suas doenças cardiovasculares e do risco de hemorragia do procedimento a que vai ser submetido, pelo que essa decisão compete ao seu Médico Assistente.
  • Informar o médico de eventuais alergias a medicamentos.
  • Analisar a história de cirurgias prévias (por exemplo, gastrectomias ou cirurgias bilio-pancreáticas), para determinar se há alguma alteração anatómica que constitua uma contra-indicação para a CPRE; se já foi submetido previamente a alguma destas cirurgias (estômago, intestino, vias biliares, cirurgia da obesidade) deve comunicá-lo ao seu Médico Assistente e ao Médico que lhe vai realizar o exame.
  • Planear o dia do exame (acompanhantes/familiares) – No dia do exame (ou na véspera conforme indicado) deve dirigir-se ao Hospital. O procedimento pode implicar um internamento de curta duração (se ocorrerem eventos adversos esse internamento será mais prolongado).
  • Jejum de pelo menos 8 horas para assegurar que a cavidade gástrica não tenha líquidos ou resíduos alimentares que impeçam o procedimento ou aumentem o risco de aspiração. Fazer um jantar leve na véspera do exame e não ingerir quaisquer alimentos a partir daí. Não beber líquidos nas 4 horas antes do exame.
  • Deve ser portador do impresso relativo ao Consentimento Informado devidamente assinado.  

Indicações

Desde a sua primeira descrição na década de 1960, como uma técnica de diagnóstico, a CPRE evoluiu para uma técnica preferencialmente terapêutica. A principal razão para esta evolução deve-se à utilização de técnicas diagnósticas menos invasivas, tais como a tomografia computorizada, a eco-endoscopia ou a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que ajudam a selecionar os doentes que necessitam de CPRE. 

A CPRE está indicada na avaliação e tratamento das seguintes situações de patologia biliar e pancreática: 

  • Obstrução biliar secundária a coledocolitíase
  • Estenoses benignas e malignas do ducto biliar
  • Fístulas biliares
  • Casos selecionados de disfunção do esfíncter de Oddi
  • Pancreatites agudas recorrentes de causa desconhecida
  • Pancreatite crónica com estenoses sintomáticas
  • Litíase sintomática do canal pancreático
  • Tratamento de pseudoquistos pancreáticos sintomáticos
  • Diagnóstico de neoplasias malignas do pâncreas, através da realização citologia e biopsias 

Contra-indicações

  • Ausência de consentimento informado
  • Distúrbios graves da coagulação (INR>1,5; Plaquetas<50.000)
  • Doença cardiopulmonar ou neurológica instável (Enfarte agudo do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca descompensada, acidente vascular cerebral)
  • Perfuração intestinal
  • Anomalias estruturais do esôfago, estômago ou intestino delgado, nomeadamente após cirurgia, podem constituir contra-indicações relativas (por exemplo, estenose esofágica, volvo gástrico, gastrectomia parcial com reconstrução em Billroth II)
  • Pancreatite aguda – é habitualmente considerada uma contra-indicação relativa. No entanto, nos casos de etiologia litiásica, a CPRE com esfincterotomia e extração de cálculos pode melhorar o curso clínico.

Complicações

  • Pancreatite aguda pós-CPRE. Sendo habitualmente um procedimento bem tolerado, há situações em que, durante ou no fim do exame, o doente apresenta queixas dor abdominal, náuseas e vómitos, podendo ocorrer inflamação do pâncreas ou das vias biliares, que desaparecem em regra durante as primeiras 24 horas. No decurso do exame ou imediatamente após o mesmo pode-lhe ser aplicado um supositório de indometacina ou diclofenac para reduzir o risco desta complicação;
  • Hemorragia pós-esfincterotomia
  • Infeção (colangite, bacteriémia, colecistite, abcessos)
  • Perfuração do esófago, estômago, duodeno ou da via biliar
  • Riscos específicos associados aos fármacos utilizados na anestesia
  • Complicações cardio-respiratórias (por exemplo, descompensação de patologia cardíaca, pneumonias de aspiração). 

Como em todos os atos médicos interventivos há um risco de mortalidade, embora reduzido (menos de 1%).

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